昭通市医疗保障局 昭通市卫生健康委员会

关于统一全市基本医疗保险门诊特殊病

慢性病管理服务工作的通知

各县（市、区）医疗保障局、卫生健康局，市医疗保障服务中心，市直各定点医疗机构：

为完善基本医疗保险制度，减轻参保患者医疗费用负担，根据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）和《云南省医疗保障局 云南省卫生健康委员会关于统一全省基本医疗保险门诊特殊病慢性病病种管理服务工作的通知》（云医保〔2020〕77号）精神，结合我市实际，现将有关事项通知如下：

一、基本原则

（一）坚持政策平稳过渡的原则。全市城镇职工医疗保险、城乡居民医疗保险原有门诊特殊病、慢性病的起付标准、年度医疗费用额度、支付比例等待遇保障标准保持连续稳定、平稳过渡，不因为统一病种和规范管理服务工作影响参保人员原有门诊特殊病、慢性病待遇的落实。

（二）坚持分类保障的原则。城镇职工与城乡居民门诊特殊病、慢性病待遇按照参保类别分类保障、待遇分别制定、基金分别核算。

全市统一执行云南省基本医疗保险门诊特殊病、慢性病病种范围。

（一）药品报销范围。全市统一执行云南省基医疗保险门诊慢性病、特殊病药品使用范围。门诊特殊病、慢性病病种与用药范围一一对应，专病专用，超范围使用的医保不予支付。用药范围内的药品执行《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》限定支付条件。纳入用药范围的国家谈判药品，协议期满后自动剔除。

（二）检查及耗材报销范围。门诊特殊病、慢性病患者在门诊治疗期间及治疗后的相关检查，在诊疗项目中按医嘱所需用到的耗材，执行省医疗保障局的统一规定。省级文件下发之前，按照我市现行政策执行。

（一）基本医疗保险门诊特殊病慢性病待遇。城镇职工与城乡居民门诊慢性病、特殊病待遇标准、申报依据和复审时间，按照《昭通市基本医疗保险门诊特殊病待遇标准表》（附件1）和《昭通市基本医疗保险门诊慢性病待遇标准表》（附件2）执行。

（二）门诊慢性病特殊病起付标准和最高支付限额。门诊慢性病起付标准和最高支付限额在一个自然年度内单独计算；门诊特殊病起付标准与住院起付标准分别计算，最高支付限额与住院最高支付限额合并计算。

（三）申报多种慢性病的支付限额。参保群众罹患多种慢性病的，每申报一个病种增加1000元年度医疗费用额度（累加时以年度医疗费用额度最高的病种限额为基数），年度最高医疗费用限额为5000元。

（一）简化申报流程。以定点医疗机构具备资质的医师按诊疗规范诊断出具的诊断书为依据，到县级及以上医疗机构或参保地医保经办机构申报。

（二）取消带药量限制。取消门诊特殊病、慢性病每次带药量限制，医保部门按照药品说明书的最大用量和参保人在自然年度内每个药品的开药总量进行监控和管理。

（一）认真落实政策。各县市区要把落实门诊特殊病、慢性病医疗保障待遇政策作为推进医疗保障制度改革实施的重要内容切实落实到位，确保符合条件的参保人员享受门诊特殊病、慢性病待遇。

（二）加强政策宣传。各县市区要加强政策宣传解释工作，坚持正确的舆论导向，通过电视、广播、网站、微信公众号等平台进行宣传，营造良好氛围。

本通知自2020年7月1日起执行，各县市区在执行过程中遇到的重大问题，要及时上报。原有政策规定与本通知不一致的，以本通知为准。

附件：1.昭通市基本医疗保险门诊特殊病待遇标准表

2.昭通市基本医疗保险门诊慢性病待遇标准表

　　　3.云南省医疗保障局 云南省卫生健康委员会关　　

　　　 于统一全省基本医疗保险门诊特殊病慢性病病

　　　 种管理服务工作的通知

昭通市医疗保障局　       昭通市卫生健康委员会 

2020年6月30日

附件1

附件2